Алгоритм ведения пациента с РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Российские клинические рекомендации «Ревматология» 2021 г.
| Документ | Должность | ФИО | Подпись | Дата КР -617 |
| Разработан | Зав ревматологии | Шеремеева И.М | ||
| Врач — ревматолог | Степанова С.Г | |||
| Зав КЛД | Струнина Л.В | |||
| Зав ФТО | Кузнецова Г.П |
Список сокращений:
АДА – адалимумаб АЛА — анти-лекарственные антитела АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза АЦБ — антитела к циклическим цитруллинированным белкам АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВГН – верхняя граница нормы ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВП — внесуставные проявления ГИБП — генно-инженерные биологические препараты ГК — глюкокортикоиды ГХ — гидроксихлорохин ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ИНФ – инфликсимаб IgG — иммуноглобулин G ЛЕФ — лефлуномид ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛФК — лечебная физкультура ММП — матриксные металлопротеиназы МПС — макрофагоподобные синовиоциты МРТ — магнитно-резонансная томография МТ — метотрексат НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОБП — оценка боли пациентом ОК – остеокласты ОЛК — олокизумаб | ООЗП — общая оценка заболевания пациентом ПЛФС — плюснефаланговый сустав ПМФС — проксимальный межфаланговый сустав ПФС — пястнофаланговый сустав РА — ревматоидный артрит РКИ — рандомизированные клинические исследования РТМ — ритуксимаб РФ – ревматоидный фактор СИР – стандартные инфузионные реакции СКВ – системная красная волчанка СОЭ — скорость оседания эритроцитов СРБ — С-реактивный белок СУЛЬФ — сульфасалазин ТГ — триглецириды
ТЦЗ — тоцилизумаб ФНОα — фактор некроза опухоли-α ФПС — фибробластоподобные синовиоциты УЗИ — ультразвуковое исследование ЧБС — число болезненных суставов ЧПС — число припухших суставов ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦЗТ — цертолизумаба пэгол ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭТ — эрготерапия ACR — American College of Rheumatology CDAI — Clinical Disease Activity Index DAS — Disease Activity Index EULAR — European League Against Rheumatism HAQ — Health Assessment Questionnaire NICE — National Institute for Health and Care Excellence SDAI — Simplified Disease Activity Index |
Кодирование по МКБ
Серопозитивный ревматоидный артрит (M05) M05.0 Синдром Фелти M05.1 — Ревматоидная болезнь легкого (J99.0) M05.2 — Ревматоидный васкулит M05.3 — Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем M05.8 — Другие серопозитивные ревматоидные артриты M05.9 — Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный | Другие ревматоидные артриты (M06) M06.0 — Серонегативный ревматоидный артрит M06.1 — Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых M06.2 — Ревматоидный бурсит M06.3 — Ревматоидный узелок M06.4 — Воспалительная полиартропатия M06.8 — Другие уточненные ревматоидные артриты M06.9 — Ревматоидный артрит неуточненный |
Определение ревматоидного артрита
Клиническая классификация ревматоидного артрита
- Основной диагноз:
- Ревматоидный артрит серопозитивный
- Ревматоидный артрит серонегативный
- Особые клинические формы ревматоидного артрита:
- Синдром Фелти
- Болезнь Стилла взрослых
- Ревматоидный артрит вероятный
- Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
- Клиническая стадия:
- Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
- Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. — 1 год
- Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
- Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
- Активность болезни:
- 0 = ремиссия (disease activity score — DAS28 < 2,6)
- 1= низкая (2,6 < DAS28 > 3,2)
- 2 = умеренная (3,2 < DAS28 > 5,1)
- 3 = высокая (DAS28 > 5,1)
- Внесуставные (системные) проявления:
- ревматоидные узелки
- кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит)
- васкулиты других органов
- нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
- плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
- миокардит
- синдром Шегрена
- поражение глаз (склерит, эписклерит)
- интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ)
- генерализованная миопатия
- поражение системы крови (анемия, нейтропения)
- Инструментальная характеристика:
Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ):- Не эрозивный
- Эрозивный
- Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественые эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей. - Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
- АЦЦП – позитивный
- АЦЦП – негативный
- Функциональный класс:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность - Осложнения:
- вторичный амилоидоз
- вторичный остеоартроз
- системный остеопороз
- атеросклеротическое поражение сосудов
- остео некроз
- туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
- подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
Диагностические критерии:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
| Баллы |
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) | |
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) | |
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) | |
D. Длительность синовита (0-1 балл) | |
Примеры формулировки диагноза
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? – не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.
План обследования
Лабораторная диагностика:
- ОАК;
- ОАМ;
- Биохимия крови общетерапевтический профиль;
- СРБ, СОЭ;
- РФ (ревматоидный фактор);
- АЦЦП (антитела к цитруллинсодержащему пептиду);
- АТ к ДНК;
Инструментальная диагностика:
- Рентгенография кистей и стоп;
- Рентгенография грудной клетки (с целью исключения ревматоидного повреждения органов дыхания);
Иные методы диагностики:
- ЭГДС (рекомендовано всем пациентам не реже 1 раза в год, принимающим НПВП и ГКС на постоянной основе);
- ЭКГ (всем пациентам с РА 1 раз в год);
- ЭХО-КГ (рекомендовано всем пациентам с подозрением на перикардит, миокардит, атеросклеротическое повреждение сердца, легочную гипертензию);
- Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (рекомендуется всем пациентам на амбулаторном этапе) возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин; ранняя менопауза у женщин; высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л); рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру или значение индекса HAQ более 1,25; масса тела менее 60 кг; прием ГК (более 3х месяцев в дозе более 5 мг/сут);
Лечение
Консервативное лечение:
- С целью купирования болевого синдрома применяются, преимущественно селективные НПВС (кетопрофен, нимесулид, лорноксикам, мелоксикам, парацетамол), которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект;
- сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза;
Метотрексат – препарат «первой» линии в лечении РА. Дозирование: при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ** следует начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости; На фоне лечения метотрексатом рекомендуется прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения метотрексата; При недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы МТ до смены терапии сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) и назначения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты), рекомендуется перевести пациентов на подкожную форму препарата;
- При РА лечение ГК следует проводить в комбинации с метотрексатом (или другими сБПВП (кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты)) в течение времени, необходимого для развития эффекта сБПВП (bridge-терапия), и коротким курсом при обострении заболевания в любой стадии РА;
длительное применение ГК в дозе более 10 мг/сут (особенно в комбинации с сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и высокая кумулятивная доза ассоциируются с нарастание риска инфекционных осложнений; ГК следует отменить как можно быстрее (желательно не позднее, чем через 3-6 месяцев от начала терапии), а при необходимости более длительного применения, поддерживающая доза ГК не должна превышать 7.5 мг/сут.
- При обострении моно/олигоартрита на фоне лечения сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты), рекомендуется проведение локальной инъекционной терапии ГК (внутрисуставное или периартикулярно при теносиновите введение);
- При отсутствии противопоказаний терапию ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) рекомендуется назначать пациентам с РА при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (раннее развитие эрозий суставов, очень высокие титры РФ и АЦЦП, высокая клиническая и лабораторная активность) и/или недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности в течение не менее 3 месяцев) и/или плохой переносимости метотрексата (включая подкожную форму препарата) и/или комбинированной терапии метотрексата с сБПВП;
Лечение ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) рекомендуется проводить в комбинации с метотрексатом с целью увеличения эффективности терапии, так же возможна их комбинация с другими сБПВП (кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты);
- При недостаточной эффективности монотерапии меторрексатом и при отсутствии противопоказаний и факторов неблагоприятного прогноза рекомендовано переключение» на монотерапию сульфасалазин или лефлунамид 20 мг/сутки или назначение комбинированной терапии метотрексат, сульфасалазин 2 – 3 мг/сут и гидроксихлорохин;
В случае достижения ремиссии (длительность не менее 12 месяцев на фоне терапии), после отмены ГК (или продолжения их приема в дозе ≤ 5 мг/день), рекомендуется постепенное тщательно контролируемое снижение («титрование») дозы или отмена ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты);
Хирургическое лечение:
- Эндопротезирование или артродез суставов рекомендуется при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов;
- Проведение лаважа с использованием артроскопии или синовэктомии рекомендуется пациентам с РА при наличии стойкого синовита сустава и отсутствии эффекта от консервативной терапии;
Немедикаментозная терапия:
- Физиолечение – Д”Арсонваль, СМИТ – амплипульс, магнитотерапия, ультразвук, магнито – лазерная терапия, электрофорез.
Реабилитация на амбулаторном этапе
- Рекомендуется проводить образование пациентов, том числе в рамках школ пациентов, страдающих РА;
- С момента установления диагноза пациентам с РА рекомендуется назначение ЛФК, включая аэробные тренировки, сначала под руководством инструктора по ЛФК, затем дома с профессиональной поддержкой, которые могут сочетаться с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения подвижности кистей;
- Эрготерапия (ЭТ) рекомендована как дополнение к медикаментозному лечению. При функциональных ограничениях при РА необходима ЭТ, обучающая правильному поведенческому стереотипу;
- При боли и/или деформациях суставов стопы рекомендуется использовать ортопедические стельки и ортопедическую обувь;
- Бальнеотерапия (БТ) рекомендуется в качестве дополнительного метода лечения пациентов с низкой активностью РА при наличии показаний;
Показания к госпитализации
- диагностика РА/проведение дифференциальной диагностики и подбор терапии;
- высокая степень клинической и лабораторной активности РА с или без внесуставных проявлений;
- подбор и, при необходимости, коррекция дозы сБПВП (МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ);
- решение вопроса о назначении ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и инициация данных методов терапии;
- развитие осложнений РА или тяжелых НЛР у пациента, получающего ГК, сБПВП (МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и при необходимости коррекции терапии из-за развития НЛР;
- программная терапия (курсовое лечение) с применением ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) в условиях круглосуточного и дневного стационара.
