Протокол ведения пациентов с пневмонией
Документ | Должность | ФИО | Подпись | Дата |
Разработан |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Согласован |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Область применения: стационар
Участники процесса: Дежурные врачи терапевты , врачи ординаторы, врачи реаниматологи
Показания к применению: исполнение клинических рекомендаций и протоколов ведения пациентов
Ссылка: клинические рекомендации по ведению пациентов Российского респираторного общества
1. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
J12 — Вирусная пневмония, не классифицируемая в других рубриках
J13 — Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 — Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 — Бактериальная пневмония, не классифицированная в
других рубриках (исключены: пневмония, вызванная
Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
J15.0 — Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 — Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2 — Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3 — Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4 — Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 — Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 — Пневмония, вызванная другими аэробнымиграмотрицательными бактериями
J15.7 — Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 — Другие бактериальные пневмонии
J15.9 — Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 — Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0 — Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8 — Пневмония, вызванная другими установленными
возбудителями
J18 — Пневмония без уточнения возбудителя
J18.0 — Бронхопневмония неуточненная
J18.1 — Долевая пневмония неуточненная
J18.2 — Гипостатическая пневмония неуточненная
J18.8 — Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J18.9 — Пневмония неуточненная
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации .
2. Классификация пневмоний
По степени тяжести:
Тяжелая пневмония — кашель или одышка + хотя бы один из следующих симптомов:
- центральный цианоз или SpO2 < 90% (по данным
пульсоксиметрии); - ДН II и более степени;
- системные опасные признаки (неспособность сосать грудное
молоко или пить; нарушение микроциркуляции; нарушения
сознания; судороги) - наличие осложнений (деструктивная пневмония, плеврит и пр.)
Нетяжелая пневмония — нет ДН или ДН I степени
Неосложненное течение пневмонии
По рентгенологической картине:
Очаговая — один или несколько очагов инфильтрации размером 1-2 см.
Очагово-сливная — неоднородная массивная инфильтрация, состоящая из нескольких очагов.
Сегментарная — пневмония, ограниченная одним анатомическим сегментом легочной ткани.
Полисегментарная — пневмоническая инфильтрация в нескольких сегментах легких.
Долевая — воспалительный процесс охватывает долю легкого.
Интерстициальная — выраженные, иногда преобладающие, изменения в интерстиции легких (преимущественно у больных с вирусной и пневмоцистной этиологией ВП).
Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными.
Выделяют легочные и системные осложнения пневмоний.
Наиболее частыми осложнениями ВП являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический) и деструкция легочной ткани (приводящая к развитию некротизирующей пневмонии или абсцесса легкого).
Возрастная категория: взрослые.
3. Показания для экстренной госпитализации
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65.
У госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп.
Для этого используется двухступенчатая система подсчета баллов, основанная на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса – 0,1–0,4%; II класса – 0,6–0,7%; III класса – 0,9–2,8%; IV класса – 8,5–9,3%; V класса — 27,0 –31,1%.
4. Объем обязательного описания результатов опроса, осмотра в истории болезни для проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения
Жалобы:
- острый кашель сухой или с мокротой
- одышка
- боли в грудной клетке, связанные с дыханием
- лихорадка
- немотивированную слабость, утомляемость, ознобы
- сильное потоотделение по ночам
У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на
первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации
(сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или
декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.)
Анамнез жизни:
- социального статус
- семейно-бытовых условия проживания
- эпидемиологический и профессиональный анамнез
Данные объективного осмотра
Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны
грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление)
перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии.
5. Необходимый объем обследований
Измерить показатели жизненно-важных функций (частотой дыхательных движений (ЧДД), частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела)
Пульсоксиметрия
ОАК
Анализ крови биохимический общетерапевтический
СРБ, прокальцитонин при ТВП
Коагулограмма
Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или других респираторных образцов, крови
Рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях
ЭКГ
6. Дифференциальная диагностика
ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.
Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (<12х109/л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ.
7. Критерии постановки диагноза
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
- остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
- кашель с мокротой;
- физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов;бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
- лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
8. Лечение
Немедикаментозное лечение
Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим — прекращение курения.
Медикаментозное лечение
Антимикробная терапия
Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза . АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ. Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР.
Лечение нетяжелой пневмонии
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов Ампициллин в/в, в/м ИЛИ Амоксициллин+клавулановая кислота, в/в, в/м 1г+0.2 3 р\сут г 7 дней -21фл Альтернатива РХ (левофлоксацин 5мг\мл 100.0 2р\сут 10 дней 20 фл, моксифлоксоцин 1.6 мг \мл 250.0 в\в кап 1р\сут 10 дней , 10 фл в\в кап ) |
Пациентам с ВП, со значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются Амоксициллин+клавулановая кислота в/в, в/м ИЛИ Ампициллин+сульбактам , в/в, в/м |
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже
перечисленные):
- cнижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
- отсутствие нарушений сознания;
- частота дыхания < 24/мин;
- частота сердечных сокращений < 100/мин;
- систолическое АД > 90 мм рт ст;
- SpO2 > 90% или PaO2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь);
- отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.
Лечение тяжелой пневмонии
Пациенты без дополнительных факторов риска:
Рекомендованный режим:
Амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон или цефтаролина фосамил
+ азитромицин (500 мг\сут 100 мл в\в кап №5 , далее 500 мг 1таю 3р\сут) или кларитромицин
Альтернативный режим:
Амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон или цефтаролина фосамил
+ моксифлоксацин (1.6 мг \мл 250.0 в\в кап 1р\сут 10 дней , 10 фл ) в/в) или левофлоксацин(5мг\мл 100.0 2р\сут 10 дней 20 фл)
Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП:
Рекомендованный режим:
Цефтаролина фосамил или цефотаксим или цефтриаксон
+ азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Цефтаролина фосамил или цефотаксим или цефтриаксон
+ моксифлоксацин или левофлоксацин
Пациенты с факторами риска инфицирования P. Aeruginosa:
Рекомендованный режим:
Пиперациллин+тазобактам или цефепим(1.0 2р\сут 10 дней 20 фл) или меропенем (1.0 3р\сут 10 дней 30 фл) или имипенем+циластатин
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин
Альтернативный режим:
Пиперациллин+тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем+циластатин
+ азитромицин или кларитромицин +/- амикацин(0.5 3р\сут в\ в 10 дней)
Пациенты с факторами риска инфицирования MRSА:
Рекомендованный режим:
1. Амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон + азитромицин или кларитромицин + линезолид(600 мг 300 мл 2р\сут 10 дней 20 фл) или ванкомицин(1.0 2р\сут 10 дней 20 фл)
2. Цефтаролина фосамил + азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
1. Амоксициллин+клавулановая кислота или ампициллин+сульбактам или цефотаксим
или цефтриаксон + моксифлоксацин или левофлоксацин + линезолид или ванкомицин
2. Цефтаролина фосамил + моксифлоксацин или левофлоксацин
Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+):
Рекомендованный режим:
Имипенем+циластатин (0.5+0.5 4р\сут 10 дней) или меропенем или эртапенем + азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Имипенем+циластатин или меропенем или эртапенем + моксифлоксацин или левофлоксацин
Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией;
Рекомендованный режим
Ампициллин+сульбактам , амоксициллин+клавулановая кислота , пиперациллин+тазобактам, эртапенем + азитромицин или кларитромицин
Альтернативный режим:
Ампициллин+сульбактам , амоксициллин+клавулановая кислота , пиперациллин+тазобактам, эртапенем + моксифлоксацин или левофлоксацин
Респираторная поддержка
ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем
адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов.Неантибактериальная терапия
В качестве перспективных средств адъювантной теарпии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины
(ИГ), некоторые иммуностимуляторы – филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины .
Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ илинеобходимости использования норэпинефрина в дозе, превышающей 0,5
мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза.Симптоматическая терапия пневмонии
- парацетамол 0.5 1таб (при лихорадке > 38,50C)
- ибупрофен 200 мг (при лихорадке > 38,50C)
- амброксол 30 мг 1 таб 3 р\сут 10 дней, 30 таб, ацетилцистеин 600 мг 1таб 1р\сут 10 дней , 10 таб).
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Да/Нет |
Диагностика | |||
1 | Выполнен сбор жалоб и анамнеза | 5 |
|
2 | Выполнен осмотр и физическое обследование | 5 |
|
3 | Выполнено измерение показателей жизненно важных функций (ЧСС, ЧДД, АД, температура тела) | 5 |
|
4 | Выполнена пульсоксиметрия | 2 |
|
5 | Выполнен общий (клинический) анализ крови | 5 |
|
6 | Выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (госпитализированные пациенты) | 5 |
|
7 | Выполнено исследование уровня СРБ в крови (госпитализированные пациенты) | 2 |
|
8 | Выполнено исследование уровня ПКТ в крови (при ТВП) | 5 |
|
9 | Выполнено исследование газов артериальной крови (госпитализи-рованные пациенты с ОДН и SрO2 < 90%) | 3 |
|
10 | Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) | 5 |
|
11 | Выполнена микроскопия и бактериологическое исследование мокроты или ТА (госпитализированные пациенты) | 5 |
|
12 | Выполнено бактериологическое (культуральное ) исследование крови (при ТВП) | 5 |
|
13 | Выполнены экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионеллезной антигенурии — определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (legionella/pneumophila) в моче (при ТВП) | 2 |
|
14 | Выполнено исследование респираторного образца на грипп в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (при ТВП) | 5 |
|
15 | Выполнена рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях | 3 |
|
16 | Выполнена КТ ОГК (при ТВП) | 3 |
|
17 | Выполнена ЭКГ (госпитализированные пациенты) | 5 |
|
18 | Выполнена оценка прогноза по шкале CURB/CRB-65 или PORT | 2 |
|
19 | Выполнена оценка тяжести ВП по шкале АТО/АОИБ или SMART-COP (госпитализированные пациенты) | 2 |
|
Лечение амбулаторно | |||
1 | Выполнено назначение АБП системного действия не позднее 8 ч. с момента установления диагноза | 2 |
|
2 | Назначен пероральный АБП системного действия | 2 |
|
3 | Дано обоснование выбора АБП системного действия с учетом стратификации риска возбудителей и профиля АБР | 5 |
|
4 | Через 48-72 ч выполнена оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ | 5 |
|
5 | Выполнена оценка соответствия критериям достаточности при отмене АБТ | 3 |
|
Лечение в стационаре | |||
1 | Выполнено назначение АБП системного действия в течение 4 ч с момента установления диагноза (1 ч — при ТВП, осложненной СШ) | 2 |
|
2 | Назначены внутривенные АБП системного действия для стартовой терапии (при ТВП) | 3 |
|
3 | Назначена комбинирвоанная АБТ для стартовой терапии (при ТВП) | 2 |
|
4 | Дано обоснование выбора АБП системного действия с учетом стратификации риска возбудителей и профиля АБР | 5 |
|
5 | Через 48-72 ч выполнена оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ | 3 |
|
6 | Осуществлен перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности | 3 |
|
7 | Выполнена оценка соответствия критериям достаточности при отмене АБТ | 3 |
|
8 | Обеспечены и поддерживаются целевые значения SрO2 и/или РаО2 | 2 |
|
9 | Назначена оксигенотерапия при SрO2 <90% и РаО2 < 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом | 5 |
|
10 | Назначена ВПО или НИВЛ при гипоксемии и/или видимой работе дыхания на фоне стандартной оксигенотарапии (при ТВП) | 2 |
|
11 | Выполнен перевод на ИВЛ при наличии соответствующих показаний (при ТВП) | 3 |
|
12 | Проводится вентиляция в положении «лежа на животе» при гипоксемии и индексе PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. (при ТВП) | 1 |
|
13 | При ИВЛ проводится контроль PEEP и ДО с поддержанием целевых показателей (ТВП) | 2 |
|
14 | Назначен гидрокортизон** (ТВП, осложненная СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина** в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин) | 2 |
|
15 | Назначены парентеральные антикоагулянты в профилактической дозе (при ТВП) | 2 |
|
Профилактика вторичная | |||
1 | Даны рекомендации по иммунизации вакциной для профилактики пневмококковой инфекции (пациенты с высоким риском развития пневмококковых инфекций) | 1 |
|
2 | Даны рекомендации по иммунизации вакциной для профилактики гриппа (пациенты с высоким риском осложненного течения гриппа) | 5 |
|
