Протокол ведения пациентов с хроническим бронхитом
Документ | Должность | ФИО | Подпись | Дата |
Разработан |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Согласован |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Область применения: стационар
Участники процесса: Дежурные врачи терапевты , врачи ординаторы, врачи реаниматологи
Показания к применению: исполнение клинических рекомендаций и протоколов ведения пациентов
Ссылка: клинические рекомендации по ведению пациентов Российского респираторного общества
1. Кодирование по МКБ
J40 — Бронхит, не уточненный, как острый или хронический
J41 — Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.0 — Простой хронический бронхит
J41.1 — Слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.8 — Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 — Хронический бронхит не уточненный
Хронический бронхит — заболевание бронхов, которое проявляется кашлем и отделением мокроты на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев в году и не менее 2 последовательных лет, когда исключаются другие известные бронхолегочные или сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся хроническим продуктивным кашлем.
Хронический бронхит, вызываемый вдыханием табачного дыма или других вредоносных частиц или газов (аэрополлютантов), является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля среди населения в целом. Наиболее эффективным способом профилактики заболевания является устранение факторов риска его развития.
Хронический бронхит определяется, как хроническое или рецидивирующее увеличение объема слизистой секреции бронхов достаточное, чтобы вызвать экспекторацию мокроты.
2. Показания для госпитализации в дневной стационар
- необходимость проведения дополнительных методов обследования и дифференциальной диагностики;
- при появлении новых симптомов, не характерных для ХБ (одышка и ее прогрессирование, фебрильная температура тела при исключении гриппа и других острых вирусных инфекций);
- отсутствие положительного эффекта в ответ на амбулаторную терапию в течение 3-х суток;
- тяжелые сопутствующие состояния и заболевания (например, сердечная недостаточность или
аритмия, сахарный диабет, ожирение и т.д.);
- пожилой возраст при наличии сопутствующих заболеваний.
3. Объем обязательного описания результатов опроса, осмотра в истории болезни для проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения
Жалобы
Кашель — основная жалоба у пациентов с ХБ.
Характеристика кашля:
- по времени возникновения: утром, днём, вечером, ночью;
- по периодичности: частый, периодический, постоянный, приступообразный,болезненный, безболезненный;
- по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);
- по интенсивности: покашливание, лёгкий, сильный;
- по звучности: беззвучный, покашливание, грубый;
- по продолжительности: эпизодический кратковременный илиприступообразный постоянный;
- по течению: острый кашель до 3 недель, подострый от 4 недель до 8 недель,хронический более 8 недель.
Анамнез заболевания
Начало ХБ постепенное: утренний кашель с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает беспокоить в течение суток, усиливаясь в холодную и сырую погоду, продолжается на протяжении большинства дней за период не менее 3 мес. подряд в течение 2-х и более лет и с годами становится постоянным.
Данные объективного осмотра
В начальном периоде болезни физикальные патологические симптомы могут отсутствовать. Со временем появляются изменения при аускультации: а именно: сухие хрипы рассеянного характера, преимущественно в задне-нижних отделах грудной клетки,тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов и свидетельствуют о бронхоспастическом синдроме.
Свидетельством бронхиальной обструкции при ХБ являются:
- удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;
- свистящие хрипы, которые хорошо слышны при форсированном выдохе и в положении лежа.
4. Дифференциальный диагноз ХОБЛ
- Бронхиальная астма: Свистящее дыхание, приступообразная одышка, удушье, вызываемые в т.ч. физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха.
- Туберкулез: лихорадка, потеря веса, ночная потливость, кровохарканье.
- Рак легкого: преклонный возраст, история табакокурения, потеря веса, кровохарканье.
- Метастатическая болезнь легких: ранее диагностированное солидное злокачественное новообразование.
- ХСН: история сердечно-сосудистого заболевания, одышка, ортопноэ, периферические отек.
- ХОБЛ: история табакокурения (ИК ≥ 10 «пачка/лет»), хроническая продукция мокроты.
- ИЗЛ: одышка, возможная экспозиция факторов внешней среды, звучная инспираторная крепитация
5. Необходимый объем исследований
ОАК;
микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты;
микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (при дифференциальной диагностике с хроническими инфекционными заболевания органов дыхания и неэффективности антибактериальной терапии);
для улучшения диагностики и решения вопроса об антимикробной терапии у пациентов с обострением ХБ рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови;
рентгенография органов грудной клетки.
6. Формулировка клинического диагноза «хронический бронхит»
Клинический вариант (необструктивный, с обструктивным синдромом);
Форма заболевания (по характеру воспаления: катаральный, катарально- гнойный, гнойный);
Фаза процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия). Во время обострения, кашель и образование мокроты увеличиваются, и мокрота может стать гнойной. Обострения могут быть причиной одышки. Обострению часто предшествуют симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
Осложнения
7. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
I. Функциональная характеристика:
- необструктивный
- с обструктивным синдромом
II. Характер воспаления:
- катаральный
- слизисто-гнойный
III. Степень тяжести течения:
- легкая
- средняя
- тяжелая
IV. Фаза заболевания:
- обострение
- нестойкая ремиссия (стихающее обострение)
- клиническая ремиссия
8. Критерии установления диагноза
- «Кашлевой анамнез» (кашель малопродуктивный или с выделением мокроты втечение 3 месяцев не менее 2-х лет)
- Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обусловливающей «кашлевой анамнез»
- Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) при дифференциальной диагностике ХОБЛ.
9. Лечение
Основные цели терапии ХБ должны быть направлены на различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данного заболевания:
1) уменьшить избыточное образования бронхиального секрета;
2) уменьшить выраженность воспаления в дыхательных путях;
3) улучшить отхождение бронхиального секрета путем улучшения цилиарного транспорта секрета и уменьшения вязкости слизи;
4) модифицировать кашель. Эти цели могут быть достигнуты с помощью ряда немедикаментозных и медикаментозных средств.
Консервативное лечение
Отказ от курения
Медикаментозные средства
- Муколитические препараты
Амброксол 30 мг 1 таб 3р\сут 10 дней , 30 таб,
Ацетилцистеин 600 мг 1таб 1р\сут , 10 дней, 10 таб
Небулайзер амброксол 7.5 мг\100 мл 4 мл 2р\сут 8 мл\сут 10 дней1 фл на человека
- Противокашлевые препараты
Рекомендуется прием противокашлевых препаратов центрального действия (декстрометорфан, кодеин) для снижения выраженности и частоты кашлевых пароксизмов у пациентов с ХБ.
- Бронходилататоры
Пациентам со стабильным течением ХБ рекомендован прием бронходилататоров
(бета2-агонисты, холиноблокаторы), для облегчения кашля.
Сальбутамол ДАИ 100 мкг\доза 12 мл 200 доз 1-2 дозы\сут
Формотерол ДАИ 12 мкг\ доза ,120 доз , капсулы 2дозы\сут
Небулайзер беродуал ( фенотерол+ипратропия бромид)500\250 мкг 20 мл 1мл 20 кап 1мл 3р\сут 2фл на человека
- Глюкокортикостероиды
Пациентам с обострением хронического бронхита и ОФВ1 <50% рекомендуется назначать короткий курс (5-10-15 дней) кортикостероидов системного действия
(например, преднизолон в пероральной форме 40 мг в сутки в течение 5 дней) в целях быстрого восстановления функции легких
- Антибиотики
Факторы риска осложненного бронхита
- возраст ≥ 65 лет;
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции,алкоголизм);
- частые инфекционные обострения (≥ 2 в год);
- тяжелое обострении ХБ в предшествующие 12 мес.;
- прием противомикробных препаратов системного действия более 2 дней в предшествующие 3 мес.
При обострении ХБ у пациентов без факторов риска рекомендуется назначение амоксициллина или пероральных цефалоспоринов III поколения (цефдиторен, цефподоксим, цефиксим) для лечения обострения ХБ с наибольшей эффективностью.
Применение комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, или «респираторных» фторхинолонов (моксифлоксаци , левофлоксаци) рекомендуется следующей категории пациентов с обострением ХБ с соответствующими критериями назначения антибактериальной терапии по Anthonisen:
- возраст пациента ≥ 65 лет;
- тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции и др);
- ≥ 2 обострений в течение года, потребовавшие госпитализации;
- применение кортикостероидов системного действия или антибиотиков в предшествующие 3 мес.
Критерии оценки качества медицинской помощи при ХБ
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Да/ Нет |
Этап постановки диагноза | |||
1 | Выполнен общий физикальный осмотр |
|
|
2 | Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет) | 1 |
|
3 | Выполнена оценка характера кашля в соответствии с клиническими рекомендациями | 1 |
|
4 | Выполнена оценка частоты обострений | 1 |
|
5 | Выполнена пульсоксиметрия | 2 |
|
6 | Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) с бронходилатационным тестом (по показаниям, при дифференциальном диагнозе с ХОБЛ) | 1 |
|
7 | Выполнена рентгенография легких | 2 |
|
8 | Выполнен общий (клинический) анализ крови, развернутый | 3 |
|
9 | Проведена регистрация электрокардиограммы пациентам с ХБ нестабильного течения | 3 |
|
10 | Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при обострении ХБ) | 2 |
|
Лечение стабильного течения хронического бронхита | |||
1 | Даны рекомендации по отказу от курения | 1 |
|
2 | Назначены cелективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия для применения по потребности | 1 |
|
3 | Назначена терапия, соответствующая клиническим рекомендациям | 1 |
|
4 | Рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции | 1 |
|
5 | Проведена оценка симптомов через 3 месяца | 3 |
|
Этап обострения хронического бронхита | |||
1 | Выполнена пульсоксиметрия | 3 |
|
2 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый | 2 |
|
3 | Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови | 2 |
|
4 | Выполнена рентгенография легких | 3 |
|
5 | Проведена терапия лекарственными препаратами группы cелективные бета2-адреномиметики и/или антихолинергические средства с коротким периодом действия | 1 |
|
6 | Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам с факторами риска осложненного течения обострения ХБ. | 1 |
|
7 | Проведена соответствующая терапия антибактериальными лекарственными препаратами пациентам без факторов риска осложненного течения обострения ХБ. | 1 |
|