Протокол ведения пациентов с железодефицитной анемией
Документ | Должность | ФИО | Подпись | Дата |
Разработан | Врач- гематолог | Губина Р.М. |
| 12.12.2022 |
Врач- терапевт | Кудряшова С.П. |
|
| |
Врач- трансфузиолог | Арбузов В.А. |
|
| |
Согласован | Главный врач | Горлова Н.В. |
|
|
Область применения: стационар
Участники процесса: дежурные врачи-терапевты, врачи-терапевты, врачи ординаторы, врачи-анестезиологи реаниматологи
Показания к применению: исполнение клинических рекомендаций и протоколов ведения пациентов с ЖДА
Ссылка: клинические рекомендации по ведению пациентов Национальное гематологическое общество, национальное общество онкологов
1. Кодирование по МКБ-10
D50 — ЖДА
D50.9 — ЖДА неуточненная
D50.8 — Другие ЖДА
Е61.1 — Латентный дефицит железа
D50.1 — Сидеропеническая дисфагия
Железодефицитная анемия (ЖДА )— это приобретенное полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо в результате нарушения поступления, усвоения или повышенных потерях железа, что приводит к нарушению образования гемоглобина и эритроцитов. Развивается гипохромная микроцитарная анемия, трофические расстройства в тканях.
2.Возрастная категория
Возрастная категория: взрослые
3.Показания для госпитализации
Развитие симптомов декомпенсации ЖДА, необходимость проведения заместительной гемотрансфузионной терапии.
Необходимостью дообследования в условиях круглосуточного стационара.
Классификация:
1. Вследствии кровопотери:
- желудочно-кишечная;
- при менструациях и родах;
- легочная (гемосидероз);
- через мочеполовой тракт (заболевания почек, гемоглобинурия);
- частое донорство.
2. Вследствии нарушения всасывания железа:
- резекция желудка и кишечника;
- недостаточность поджелудочной железы;
- глютеновая энтеропатия, спру;
- болезнь Крона.
3. Вследствии повышения потребности в железе:
- беременность, лактация;
- быстрый рост (подростки).
4. Вследствии недостаточного поступления с пищей:
- вегетарианская или веганская диета.
4. Объем обязательного описания результатов опроса, осмотра в истории болезни для проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения
Основными клиническими проявлениями ЖДА являются гипоксический и
сидеропенический синдромы.
Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль, слабость.
К проявлениям сидеропенического синдрома относятся извращения вкуса, сухость кожи,
изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром.
Обязательно указание времени возникновения анемии, выяснение источника кровопотери, наличие алиментарного фактора, результаты предыдущих обследований, эффективность лечения препаратами железа (название препаратов и дозы).
Основные проявления анемического синдрома, обусловленного развитием анемической гипоксии, включают:
- бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
- слабость, головную боль, головокружение;
- плохую переносимость физических нагрузок;
- снижение аппетита;
- снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
- тахикардию, систолический шум.
Основными проявлениями сидеропенического синдрома являются:
- изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек («заеды» в углу рта);
- изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);
- изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, аллопеция);
- гипотония (мышечная, артериальная);
- изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);
- изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).
5. Необходимый объем обследования
Общий анализ крови, оценка гематокрита (Ht), исследование уровня эритроцитов в крови (RWB), уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания (МСН), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС), определение объема эритроцитов (MCV).
Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы.
Ретикулоцитоз — не характерен для ЖДА, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями.
Для верификации абсолютного дефицита железа рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа:
уровня ферритина в крови
(норма 20-250мкг/л у мужчин, 10-120 мкг/л у женщин)
общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС)
(норма 45.3 — 77.1 мкмоль/л),
исследование уровня железа сыворотки крови.
(норма 5.83 — 34.5 мкмоль/л), коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ).
Норма 30%.
6. Критерии установления диагноза/состояния
Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличия лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа.
Отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина (менее 20 мкг/л у мужчин, менее 10мкг/л — у женщин), отражающий истощение тканевых запасов железа, повышенные показатели ОЖСС (более 77.2 мкмоль/л) и трансферрина (более 3.7г/л).
Показатели сывороточного железа (менее 5.8 мкмоль/л) и коэффициент НТЖ (менее 20%) в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней), трансфузия эритроцитарной массы могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования.
Не рекомендуется проводить исследования костного мозга для подтверждения диагноза ЖДА.
7. Перечень дополнительных обследований при ЖДА
- Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютаминтранспептидаза)
- Скрининг на наличие вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции
- Определение антител к бледной трепонеме в крови методом (ИФА)
- Анализ мочи общий
8. Инструментальные диагностические исследования
Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
- Рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
- УЗИ щитовидной железы;
- ЭКГ (электрокардиография).
Рекомендуется: всем пациентам мужского пола, а также женщинам в постменопаузе с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГС) и колоноскопии для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии.
9. Дифференциальный диагноз
- С анемиями, осложняющими течение хронических воспалительных и опухолевых заболеваний («анемия хронических заболеваний»);
- С гипохромными анемиями, протекающими с перегрузкой железом: α- и β- талассемии, порфирии, свинцовая интоксикация;
- Микроцитарная гипохромная анемия является характерным морфологическим признаком β-талассемии, тяжелые формы которой ассоциируются с глубокой анемией и выраженными признаками перегрузки железом (повышенные показатели сывороточного ферритина и НТЖ, сниженные – трансферрина и ОЖСС).
10. Лечение
Используют пероральные препараты солей железа, наиболее часто – сульфат железа.
Оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день.
Препарат | Состав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа) | Форма выпуска и дозировка | Содержание элементарного железа |
Железа (III) гидроксид полимальтозат | Железа (III) гидроксид полимальтозат 357 мг | Таблетки жевательные. Взрослым по 1-3 табл. в сут. | Fe3+: 100 мг в 1 таблетке |
Железа сульфат (II) | Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг | Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке | Fe2+: 80 мг |
Железа сульфат + Аскорбиновая кислота | Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг | Драже, в упаковке 100 шт. | Fe2+: 10 мг в 1 драже |
Лечение парентеральными препаратами железа
Рекомендуется назначение внутривенных препаратов железа пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению пероральных лекарственных препаратов железа для достижения излечения.
Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа.
Некоторые современные препараты железа для парентерального введения
Название препарата | Состав препарата | Количество препарата в ампуле |
Для внутривенного введения | ||
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс | Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс | 100 мг в 5 мл |
Гемотрансфузионная терапия
Гемотрансфузионная терапия рекомендуется проведение по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии.
Целесообразность гемотрансфузии определяется лечащим врачом по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (даже при умеренном снижении гемоглобина, при плохой переносимости анемии), если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии.
Показания к выписке пациента из медицинской организации
Регресс симптомов декомпенсации ЖДА, окончание обследования для выявления причины ЖДА.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
| Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
1 | Выполнен осмотр пациента врачом-гематологом | С | 5 |
2. | Выполнен общий анализ крови пациенту с определением числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов | С | 5 |
3. | Проведено исследование параметров обмена железа (ферритин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина железом) | B | 3 |
4. | Проведен биохимический анализ крови пациенту (общий белок, альбумин, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютаминтранспептидаза) | С | 5 |
5. | Проведен общий анализ мочи | С | 5 |
6. | Проведены исследования маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса | С | 5 |
7. | Проведены инструментальные исследования для поиска источника кровотечения: фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия у всех пациентов мужского пола и у женщин в постменопаузе | С | 5 |
Памятка для пациентов
ЖДА — заболевание излечимое в 100% случаев. Основные задачи лечения: найти причину снижения гемоглобина и провести лечение препаратами железа. Лечение, как правило, длительное и составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени тяжести анемии.
Необходимо получить у лечащего врача рекомендации по питанию.
Плохая переносимоть препаратов железа (боли в животе, тошнота, рвота, запор, понос) является поводом обратиться к лечащему врачу за консультацией. Возможны смена препарата или кратковременное уменьшение дозы препарата.
Излечением от ЖДА является не достижение нормальной концентрации гемоглобина, а восполнение запасов железа в организме, что может быть доказано с помощью биохимического исследования – определения концентрации сывороточного ферритина.
Прекращение приема препаратов железа после достижения нормальной концентрации гемоглобина является ошибкой и создает предпосылки к рецидиву заболевания.
