Псориатический артрит

1. Протокол ведения пациента с псориатическим артритом

Документ	Должность	ФИО	Подпись	Дата КР -617
Разработан	Зав ревматологии	Шеремеева И.М
Разработан	Врач — ревматолог	Степанова С.Г
	Зав КЛД	Струнина Л.В
	Зав ФТО	Кузнецова Г.П

2. Список сокращений

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГТТ – гамма-глутамилтрансфераза

ИЛ – интерлейкин

КПС – крестцово – подвздошные сочленения

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ФДЭ4 – фосфодиэстераза 4

ФНО – фактор некроза опухоли

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

3. Кодировка по МКБ

M07.0 – Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия;
М07.1 – Мутилирующий артрит;

M07.2 – Псориатический спондилит;
M07.3 – Другие псориатические артропатии.

4. Классификация

преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма;
мутилирующий артрит;
псориатический спондилит;
асимметричный моно-олигоартрит;
симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма.

5. Диагностические критерии

Критерии ПсА CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006).

Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

1. Псориаз: 1. псориаз в момент осмотра 2. псориаз в анамнезе 3. семейный анамнез псориаза	Баллы 2 1 1
2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз	1
3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)	1
4. Дактилит: — припухлость всего пальца в момент осмотра — дактилит в анамнезе	1 1
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп	1

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков:

1.     Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) (Аssessment of SpondyloArthritis International Society – международное общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающейся боли в ягодицах.
2.     Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3.     Признаки одностороннего сакроилиита 2 стадии и более (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.
4.     Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира).

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009):

Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:
начало в возрасте до 40 лет;
постепенное начало;
улучшение после физических упражнений;
отсутствие улучшения после отдыха;
ночная боль (с улучшением после пробуждения).

DAPSA:
>28 — высокая активность,
15–28 – умеренная,
5–14 – низкая,
0–4 – ремиссия.

BASDAI:
<4 без нарушения функции соответствует низкой активности псориатического спондилита;
>4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной;
>4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности.

Градации клинической активности ПсА

Клинические категории	Низкая	Умеренная	Высокая
Периферичес-кий артрит	ЧБС или ЧПС<5 Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. Минимальные нарушения качества жизни	≥5 ЧБС или ЧПС Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. Умеренное нарушение качества жизни	≥5 ЧБС или ЧПС Распространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные нарушения Выраженное нарушение качества жизни Отсутствие ответа на стандартную терапию
Псориаз	BSA<5, PASI<5, отсутствие симптомов, DIQL<10	Отсутствие ответа на наружную терапию DIQL<10, PASI <10, BSA<10	BSA>10, DIQL>10, PASI>10
Поражение позвоночника	Слабая боль в позвоночнике. Отсутствуют функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения	Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.
Энтезит	Вовлечены 1–2 точки энтезов. Нет ухудшения функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции	Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию
Дактилит	Незначительная боль или отсутствие боли. Нормальная функция	Эрозии суставов или ухудшение функции	Отсутствие ответа на стандартную терапию

6. План обследования

Лабораторная диагностика:

ОАК;
ОАМ;
Биохимия крови общетерапевтический профиль + мочевая кислота;
СОЭ, СРБ;
РФ;
АЦЦП, HLA B27 – типирование (на амбулаторном этапе);
Исследование синовиальной жидкости у пациентов с явлениями синовиита.

Инструментальные исследования:

Рентгенография кистей и стоп;
Рентгенография таза;
Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника;
Рентгенография шейного отдела позвоночника при наличии активных жалоб пациента на боли в данной области;
Рентгенография различных суставов при активных жалобах пациента на болевые ощущения в них.

Иные методы диагностики:

Пациентам с выявленной временной связью между инфекцией мочеполового или желудочно-кишечного тракта и возникновением артрита у больных псориазом в целях дифференциальной диагностики псориатического артрита с артритами, ассоциированными с инфекциями следует назначить консультацию: врача – дерматовенеролога, врача – уролога, врача – гастроэнтеролога, врача – инфекциониста;
Консультации врачей рекомендованы исходя из сопутствующей патологии пациента с целью исключения противопоказаний к терапии (врач – кардиолог, врач – эндокринолог, врач – гастроэнтеролог, врач – офтальмолог, фтизиатр);
Рекомендуется пациентам с необратимым повреждениями нарушением функции суставовконсультация врача-травматолога-ортопеда для решения вопроса о необходимости оперативного лечения по их замене (эндопротезирование тазобедренных, коленных суставов, мелких суставов кистей) или артродеза.

7. Лечение

Консервативное лечение:
Рекомендуются всем пациентам с псориатическим артритом нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (нимесулид, ксефокам, мелоксикам, парацетамол);
При выявлении высокого мышечного тонуса – толперизон 100 мг/мл + лидокаин 2.5 мг/мл — 1,0 мл в/м.
Рекомендуется всем пациентам с псориатическим артритом и моно-олигоартритом, при энтезитедля быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения внутрисуставное введение лекарственных препаратов – кортикостероидов системного действия (метилпреднизолон в/м или в/в, триамцинолон/бетаметазон внутрисуставно);
Рекомендуются больным псориатическим артритом в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на рентгенограммах, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, псориатическая ониходистрофия)иммунодепрессанты (лефлуномид, сульфасалазин) или антиметаболиты (метотрексат).
— метотрексат взрослым пациентам перорально, подкожно или внутримышечно, 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/неделю, в зависимости от эффективности и переносимости;
— лефлуномид взрослым пациентам перорально 10–20 мг 1 раз в день;
— сульфасалазин взрослым пациентам перорально до лечебной дозы 2 г в сутки. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки;
Рекомендуется пациентам с неэффективностью и/или непереносимостью метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина и/или пациентам с дактилитом и/или энтезитами:
Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (метотрексат) или иммунодепрессантами (лефлуномид, сульфасалазин) ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол) или ингибиторы интерлейкина (секукинумаб, иксекизумаб):
Адалимумаб (Далибра) раствор для подкожного введения взрослым пациентам40 мг 1 раз в 2 недели подкожно;
Голимумаб (Симпони) раствор для подкожного введения взрослым пациентам50 мг подкожно 1 раз в месяц в один и тот же день месяца, пациентам с массой тела более 100 кг при отсутствии адекватного ответа после 3–4 инъекций возможно рассмотреть увеличение дозы голимумаба до 100 мг ежемесячно;
цертолизумаба пэгол (Симзия) раствор для подкожного введения взрослым пациентамподкожно сначала в индукционной дозе по 400 мг на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг 1 раз в 4 недели;
нетакимаб (Эфлейра) раствор для подкожного введения, вводится по 60 мг подкожно на 0 неделе, далее по 120 мг каждые 2 недели. Начальная доза 120 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 60 мг;
секукинумаб (Козэнтикс) раствор для подкожного введения, лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения взрослым пациентам150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе с последующим ежемесячным введением в качестве поддерживающей дозы, начиная с 4 недели, в монотерапии или в комбинации с метотрексатом. В зависимости от клинического ответа дозу препарата можно увеличить до 300 мг;

Хирургическое лечение:
Рекомендуется пациентам с псориатическим артритом при рецидивирующем артрите, приведшем к необратимому повреждению и нарушению функции суставов в зависимости от пораженного сустава (эндопротезирование ортопедическое тазобедренного сустава, эндопротезирование ортопедическое коленного сустава, эндопротезирование ортопедическое мелких суставов стопы и кисти, артродез позвоночника, артродез стопы и голеностопного сустава, артроскопический артродез голеностопного сустава, артродез коленного сустава, артродез тазобедренного сустава, артродез крупных суставов, артродез других суставов).

Немедикаментозное лечение:
Физиолечение – Д”Арсонваль, СМИТ – амплипульс, магнитотерапия, ультразвук, магнито – лазерная терапия, электрофорез. ЛФК

8. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение у врача – дерматовенеролога и врача – ревматолога:

V группа — 1 раз в 10 дней (инициация ГИБП);
IV группа — 1 раз в месяц (ГИБП и метотрексат);
III группа — 1 раз в 3 месяца (лефлюнамид, сульфасалазин, метотрексат более 6 месяцев).

Клинические рекомендации

1. Протокол ведения пациента с псориатическим артритом

2. Список сокращений

3. Кодировка по МКБ

4. Классификация

5. Диагностические критерии

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков:

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009):

DAPSA:

>28 — высокая активность,

15–28 – умеренная,

5–14 – низкая,

0–4 – ремиссия.

BASDAI:

<4 без нарушения функции соответствует низкой активности псориатического спондилита;

>4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной;

>4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности.

Градации клинической активности ПсА

6. План обследования

Лабораторная диагностика:

Инструментальные исследования:

Иные методы диагностики:

7. Лечение

Консервативное лечение:

Хирургическое лечение:

Немедикаментозное лечение:

8. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение у врача – дерматовенеролога и врача – ревматолога:

V группа — 1 раз в 10 дней (инициация ГИБП);

IV группа — 1 раз в месяц (ГИБП и метотрексат);

III группа — 1 раз в 3 месяца (лефлюнамид, сульфасалазин, метотрексат более 6 месяцев).

Клинические рекомендации

1. Протокол ведения пациента с псориатическим артритом

2. Список сокращений

3. Кодировка по МКБ

4. Классификация

5. Диагностические критерии

Диагноз спондилита при ПсА устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков:

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009):

DAPSA:

>28 — высокая активность,

15–28 – умеренная,

5–14 – низкая,

0–4 – ремиссия.

BASDAI:

<4 без нарушения функции соответствует низкой активности псориатического спондилита;

>4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции – умеренной;

>4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности.

Градации клинической активности ПсА

6. План обследования

Лабораторная диагностика:

Инструментальные исследования:

Иные методы диагностики:

7. Лечение

Консервативное лечение:

Хирургическое лечение:

Немедикаментозное лечение:

8. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение у врача – дерматовенеролога и врача – ревматолога:

V группа — 1 раз в 10 дней (инициация ГИБП);

IV группа — 1 раз в месяц (ГИБП и метотрексат);

III группа — 1 раз в 3 месяца (лефлюнамид, сульфасалазин, метотрексат более 6 месяцев).

Как вам помочь?

ОТДЕЛ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ