1. ГОНАРТРОЗ
(Клинические рекомендации от 2021 года)
КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ:
|
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АКР — Американская Коллегия Ревматологов ГА – гонартроз ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела ИПП — ингибиторы протонной помпы КС – коленный сустав ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛТ — лейкотриены МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОА – остеоартроз ПГ — простагландины | РКИ –рандомизированные контролируемые исследования СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ФНО – фактор некроза опухоли ЦОГ – циклооксигеназа ЭП – эндопротезирование AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons ACR – American College of Rheumatology ASA – American Society of Anesthesiologists ESSKA – European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy MMP – металлопротеиназа NO — оксид азота УЗИ – ультразвуковое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография |
КЛАССИФИКАЦИЯ:
По этиологии:
- Первичный гонартроз;
- Вторичный гонартроз;
По степени выраженности патологических изменений:
2.1 Классификация Косинской (клинико – рентгенологическая):
- I стадия — незначительное сужение суставной щели и легкий субхондральный остеосклероз + клиническое проявление боли после/во время ходьбы, подъеме и спуске по лестнице, проходящая в покое, движения в суставе не ограничены;
- II стадия – сужение суставной щели в 2 – 3 раза превышающее норму, более выраженный субхондральный склероз , появление остеофитов + умеренный болевой синдром при движении, ограничение подвижности, гипотрофия мышц, хромота, легкая фронтальная деформация оси конечности;
- III стадия – деформация и склерозирвание суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, множественные остеофиты и свободные суставные тела + стойкие сгибательно – разгибательные контракты, резко выраженный болевой синдром, хромота, умеренная или выраженная вальгуснавя/варусная деформация, деформация конечностей, нестабильной сустава и атрофия мышц бедра и голени.
2.2 Классификация Kallgren & Lawrence (рентгенологическая):
- 0 стадия – отсутствие изменений;
- I стадия – незначительные остеофиты (сомнительная);
- II стадия – единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели (минимальная);
- III стадия – множественные остеофиты и умеренное сужение суставной ели (умеренная);
- IV стадия – множественные грубые остеофиты, выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.
Классификационные критерии:
Признаки | Оценка |
Клинические критерии: · Боль в коленном суставе; · Возраст старше 50 лет; · Утренняя скованность до 30 минут; · Крепитация; · Боль при пальпации; Костные разрастания; Отсутствие гипертермии; | 1 + 3 других критериев из 6. Чувствительность = 95% Специфичность = 69%
1 +4 других критерия из 6 Чувствительность = 84% Специфичность = 89% |
Комбинация клинических и рентгенологических критериев: |
|
Боль в коленном суставе; + Остеофиты на рентгенограмме; Возраст старше 50 лет; Утренняя скованность до 30 минут; Крепитация; | 1 и 2 критерий + 1 критерий из 3х
Чувствительность = 91% Специфичность = 86% |
2. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Физикальное исследование: ортопедический осмотр и оценка функции сустава, изменение роста и массы тела.
Пациентам с гонартрозом для постановки диагноза не требуется проведение специфических лабораторных исследований, однако для пациентов с отягощенным соматическим анамнезом (сердечно – сосудистые заболевания, заболевания эндокринной системы) требуется исследование лабораторного минимума для исключения противопоказаний к терапии:
- ОАК;
- Биохимический анализ крови общетерапевтический;
- СОЭ, СРБ;
Для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями:
- РФ;
- АЦЦП;
- Уровень мочевой кислоты;
Основной диагностический компонент – инструментальная диагностика:
- Рентгенография коленных суставов в 2х проекциях;
При выявлении изменений на ретгенографии дальнейшее проведение УЗИ и МРТ не требуется:
- МРТ коленных суставов – проводится при отсутствии рентгенологических изменений, при наличии клинических проявлений;
- УЗИ коленных суставов – исследование околосуставных мягкотканных образований;
- Артроскопия – наиболее информативный метод визуализации хряща на всех суставных поверхностях;
Дифференциальная диагностика:
Ревматоидный артрит, псориатический артрит, кристаллические артриты, спондилоартропатии.
3. ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Немедикаментозная терапия:
- Модификация спортивных/физических нагрузок:
- Избегать статических и динамических факторов, повышающих осевую нагрузку на сустав (бег, прыжки, длительная ходьба, подъем тяжестей, пребывание в длительной статичной позе на рабочем месте);
- Ношение обуви с амортизирующей подошвой;
- Дополнительная опора на трость или костыль на противоположной стороне от пораженного сустава;
- Применение методик ЛФК, направленных на укрепление мышц бедра и голени;
- Снижение массы тела при ИМТ более 25 кг/м2 на 10 – 15%;
- Ортезирование пораженного сустава в период обострения болевого синдрома;
- Подводный душ – массаж лечебный, общий массаж медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж коленного сустава;
- Физиотерапия (назкоинтенсивная лазеротерапия, внутрисуставная лазеротерапия, ЭП УВЧ, СМТ – терапия, индуктотермия, фонофорез, магнитотерапия, элетрофорез ванные сероводородные лечебные, радоновые ванны, ванны газовые, криотерпия общая и локальная;
Медикаментозная терапия:
Этиотропная терапия не разработана, существует только симптоматическая:
- НПВП в пероральной форме рекомендовано к длительному приему у пациентов с ОА;
- При постоянно выраженном болевом синдроме и варьировании интенсивности боли в течение дня рекомендуется назначение НПВП короткими курсами с выбором пролонгированных форм препаратов;
- При умеренном риске развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать НПВП, блокирующие ЦОГ – 2 (коксибы, оксикамы) без дополнительной профилактики или НПВП блокирующие ЦОГ – 1 и ЦОГ – 2 (производные пропионовой кислоты, производные уксусной кислоты) применять совместно с ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений;
- При высоком риске развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется применение НПВП блокирующие ЦОГ – 2 (коксибы, оксикамы) в сочетании с ингибиторами протонного насоса;
- При умеренном риске кардиоваскулярных осложнений рекомендуется применение производных пропионовой кислоты (напроксен, ибупрофен в низких дозах – менее 1200 мг/сут) или коксибы (целекоксиб);
- При высоком риске развития кардиоваскулярных осложнений не рекомендуется назначать НВПВ;
- Не рекомендуется применение 2х и более НВПВ одновременно;
- Парацетамол рекомендуют к применению при неэффективности/противопоказаниях к НПВП;
- Трамадол и дулоксетин рекомендовано применять для купирования сильной боли в случае неэффективности предшествующей терапии или невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС в течение короткого времени;
- Применение на ранних стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендованы – хондроитина сульфат, глюкозамин их комбинация с НПВП;
- Местное применение препаратов для наружного применения при болевом синдроме при заболеваниях костно – мышечной системы, имеющих в составе пчелиный яд, экстракт перца и т.д;
- Внутрисуставные инъекции:
- Рекомендуется внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия;
- Рекомендовано внутрисуставное введение ГКС по строгим показаниям;
- Рекомендовано введение обогащенной тромбоцитами плазмы в область сустава по инициативе со стороны пациента;
- Рекомендуется введение аутологичной стромальн – васкулярной фракции в полость сустава и/или аутоклеток красного костного мозга при наличии инициативы со стороны пациента;
Хирургическое лечение:
Органосохраняющие операции:
Рекомендовано пациентам деформирующим артрозом коленного сустава с I и II стадией по классификации Косинской и III – IV стадии по классификации Kallgren & Lawrence при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии или ситуации, когда при первичном обращении за медицинской помощью определяются выраженные дегенеративно – дистрофические изменения в суставе, сопровождающиеся стойкими функциональными нарушениями:
- Артроскопия — может быть рекомендовано больным с I-II стадией (по классификации Н.С. Косинской) заболевания с умеренно выраженным ограничением функции коленного сустава, при продолжительности болевого синдрома более 3 месяцев и неэффективности комплексной консервативной терапии, нормальной оси нижней конечности или ее нарушении менее 5° и наличии жалоб и симптомов, свидетельствующих о сопутствующем повреждении менисков или свободных внутрисуставных телах при условии отсутствия показаний к проведению околосуставных остеотомий или частичного/тотального эндопротезирования;
- Рекомендованы корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и/или большеберцовой костей при деформирующем артрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской) с преимущественным поражением внутреннего отдела и варусной деформацией или наружного отдела и вальгусной деформацией коленного сустава при неэффективности консервативного лечения;
- Рекомендована остеотомия бугристости большеберцовой кости для ее вентрализации или вентромедиализации при изолированном гонартрозе I-II ст. (по классификации Н.С. Косинской) с преимущественным поражением бедренно-надколенникового сочленения;
Эндопротезирование КС:
Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендован пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадия заболевания.
Рекомендовано артродезирование коленного сустава при терминальной стадии гонартроза сопровождающейся нестабильностью связочного аппарата и выраженной варусной или вальгусной деформацией нижней конечности, при высоком риске инфекционных осложнений в случае имплантации эндопротеза или «болтающемся» коленном суставе, возникающем после удаления компонентов эндопротеза, как правило, для лечения глубокой хирургической инфекции, когда ревизионное эндопротезирование в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей, некорректируемого иммунодефицита или тяжелой сопутствующей патологии пациента, сопряжено с прогнозируемо высоким риском рецидива инфекции.
Иное лечение:
- Рекомендовано проведение профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) медикаментозными и немедикаментозными методами всем пациентам после органосохраняющих операций на КС, а также эндопротезирования этого сустава на основании профильных клинических рекомендаций по тромбопрофилактике;
- Рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции при выполнении органосохраняющих хирургических вмешательств на области КС и эндопротезирования на основании профильных клинических рекомендаций;
- Рекомендуется проведение адекватного обезболивания во время и после хирургического вмешательства на коленном суставе с учетом индивидуальной переносимости пациента;
- Для адекватного обезболивания рекомендуется применять мультимодальную аналгезию комбинацией препаратов с разным механизмом действия, при невозможности ее назначения – мономодальную;
4. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Рекомендовано диспансерное наблюдение осуществлять в амбулаторном порядке через 2-3 месяца после начала лечения (клинический осмотр) и затем ежегодно (контрольный осмотр и рентгенография или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (МРТ). Далее, по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб. После выполнения органосохраняющих операций МРТ в динамике может использоваться для мониторинга прогрессирования патологического процесса, а после эндопротезирования – рентгенография через 6 и 12 месяцев, а затем один раз в пять лет.
