Крапивница

Область применения: стационар

Участники процесса: Дежурные врачи терапевты, врачи ординаторы, врачи реаниматологи

Показания к применению: исполнение клинических рекомендаций и протоколов ведения пациентов

Ссылка: клинические рекомендации по ведению пациентов Российского респираторного общества

1. Кодирование по МКБ 10

L50.0 – аллергическая крапивница;

L50.1 – идиопатическая крапивница;

L50.2 – крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – дермографическая крапивница;

L50.4 – вибрационная крапивница;

L50.5 – холинергическая крапивница;

L50.6 – контактная крапивница;

L50.8 – другая крапивница;

L50.9 – неуточненная крапивница.

T78.3— ангионевротический отек.

Крапивница – группа заболеваний, характеризующихся развитием зудящих волдырей и/или ангиоотеков.
Состояния, при которых волдыри являются симптомом [кожные тесты,
аутовоспалительные синдромы (заболевания, вызванные мутациями в протеин-
кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа),
анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.], не относятся к крапивнице.

Ангиоотёк (АО) – локализованный, остро возникающий, транзиторный, склонный к
рецидивированию отёк кожи или слизистых оболочек. Обычно длится от нескольких часов до нескольких дней и проходит самостоятельно.

Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов), вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хронической крапивницей называют состояние, когда ежедневно или почти ежедневно сроком более 6 недель появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. Причина ХК выявляется только у 5-20% пациентов. Выделяют иммунную и неиммунную, а также идиопатическую крапивницу, причина которой не выяснена. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий. Частным случаем обычной крапивницы является ангиоедема (ангиоотек, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница).

 

Факторы риска

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ, некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний.

К ним относятся:

• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический колит, хронический гастрит, язвенная болезнь и др.),
• эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.),
• онкологические заболевания,
• лейкозы,
• ходжкинские и неходжкинские лимфомы,
• диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит),
• криоглобулинемия,
• патологически протекающая беременность,
• климакс.

В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

 

2. Возрастная категория:

взрослые

3. Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар:

1. Тяжелые формы острой крапивницы и ангионевротический отек в области гортани с риском асфиксии.
2. Крапивница, сопровождающая анафилаксию.
3. Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротический отек, торпидные к амбулаторному лечению.

4. Объем обязательного описания результатов опроса, осмотра в истории болезни для проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения.

Клинически крапивница проявляется в виде зудящих волдырей и/или ангиоотеков:
1. Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака:

• центральный отек разных размеров, иногда и формы, почти всегда окруженный рефлекторной эритемой;
• зуд, иногда ощущение жжения;
• обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 ч.

2. Ангиоотек характеризуется следующими признаками:

• быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
• чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
• эритема может отсутствовать;
• разрешение в период до 72 ч.

 

Жалобы: Основные жалобы на обратимые волдыри и/или ангиоотеки, кожный зуд, чувство распирания при ангиоотеках.

Анамнез: При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на:

• описание пациентом элементов (вид, размер, локализация элементов, длительность сохранения элемента, наличие зуда, боли и т. д.);
• на наличие и/или отсутствие ангиоотеков и их локализацию;
• начало заболевания, длительность данного эпизода крапивницы;
• эффективность Н1- антигистаминных лекарственных средств (ЛС);
• характер и эффективность предшествующего лечения;
• цикличность появления элементов (время суток, связь с менструальным циклом);
• cвязь обострения с приемом аспирина, и/или НПВП, или ингибиторов АПФ или других лекарственных средств;
• стресс;
• наличие атопических заболеваний, крапивницы в личном и семейном анамнезе;
• наличие физических стимулов обострения крапивницы;
• выявление предшествующих или настоящих хронических или острых заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств, переливания крови и ее компонентов, выезд в регионы с высоким риском заражения  инфекционными или паразитарными заболеваниями, посещение пунктов общественного питания;
• связь обострений с приемом пищи;
• профессиональная деятельность, хобби;
• результаты ранее проведенного обследования и лечения.

Данные объективного осмотра: Диагностика крапивницы основывается на обнаружении уртикарий и/или ангиоотеков.

5. Дифференциальный диагноз

Волдыри могут возникать, наряду с другими высыпаниями, и при разных дерматозах (тоскикодермии, васкулите, дерматозе Дюринга, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.) как одно из проявлений истинного полиморфизма.

6. Необходимый объем исследований

• ОАК, ОАМ, б/х, СРБ;
• кал на я/г, IgE;
• Проведение по показаниям дополнительных исследований для выявления сопутствующей патологии: определение маркеров вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, антител к тиреоглобулину, антинуклеарных антител, показателей функции щитовидной железы и др.;
• По показаниям – консультация аллерголога с проведением аллергологической диагностики;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ФГДС по показаниям.

7. Лечение

Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2 поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице. При необходимости длительного применения антигистаминных препаратов следует отдать предпочтение блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения, которые не приводят к индукции печеночного метаболизма и их эффективность со временем не снижается. Показаниями к применению глюкокортикостероидных средств системного действия являются отсутствие эффекта при комбинированной терапии блокаторами Н1- и Н2 гистаминовых рецепторов, замедленная крапивница вследствие давления, ангионевротический отек.

• Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения

Лоратадин, таблетки, сироп, 10 мг 1 раз в сутки перорально

Цетиризин по 5-10 мг 1 р в сутки

• Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1 поколения:

Хлоропирамин, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 25 мг 1-2 раза в сутки перорально или 20- 40 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней

• Рекомендуется короткий курс кортикостероидов системного действия для лечениятяжелого обострения крапивницы целью полного и/или частичного устранения волдырей икожного зуда.

Дексаметазон, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 4-16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно.

Преднизолон, таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 30-100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения
ангионевротического отека).

• При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отекгортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелаяхолодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл)подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяютчерез 10–20 минут до 3 раз
• Лечение ангиоедемы ( отека Квинке)

— эпинефрин, раствор 0,1%: 0,1–0,5 мл внутривенно, или внутримышечно,
или подкожно однократно;
— хлоропирамин, или клемастин, или дифенгидрамин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 1–2 мл внутривенно или внутримышечно однократно;
— преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 60–100 мг внутривенно или внутримышечно или
— дексаметазон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 8–16 мг внутривенно или внутримышечно до выраженного клинического улучшения.

• Дополнительно гастропротекторы

Омепразол 20 мг 1 р/д перед едой

• Сорбенты

8. Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика крапивницы заключается в тщательном выяснении аллергологического анамнеза перед назначением медикаментозного лечения. Особое внимание следует обращать на пациентов с проявлениями атопии.
С превентивной целью рекомендуют Н1-гистаминоблокаторы 2 поколения. Пациентам с хронической крапивницей важно санировать очаги хронической инфекции, проводить терапию сопутствующей патологии, а также ограничивать действие потенциальных аллергенов.

Рекомендуется проведение вакцинации по индивидуальному плану в период контроля заболевания.

9. Памятка пациенту

1. С целью предупреждения рецидивов крапивницы пациентам следует избегать воздействия провоцирующих факторов: жара, холод, физические нагрузки, трение кожи.
2. Пациентам с хронической рецидивирующей и физической крапивницей показан бережный уход за кожей с использованием специализированных моющих средств,
   адаптированных для чувствительной кожи.
3. Пациентам с холинэргической крапивницей следует избегать интенсивной физической нагрузки.
4. Пациентам с замедленной крапивницей от давления следует избегать давления на кожу.
5. При контактной крапивнице следует избегать контакта с провоцирующими факторами.
6. Базовое питание подбирается индивидуально с учетом переносимости продуктов.
7. Рекомендуется ведение дневника с обязательной ежедневной регистрацией симптомов крапивницы (индекс зуда, высыпаний, наличие и локализация ангиоотеков).
8. При пищевой аллергии назначается элиминационная диета с исключением выявленных пищевых аллергенов.

10. Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с крапивницей и/или ангиоотеком