Клинические рекомендации

⌘K
  2. Главная
  4. Документы
  6. Клинические рекомендации...
  8. Стационар
  10. Остеохондроз

Остеохондроз

Протокол ведения пациента с остеохондрозом

Документ

Должность

ФИО

Подпись

Дата КР —

Разработан

Зав неврологии

Кириллова Е.В

 

 

Зав КДЛ

Струнина Л.В

 

 

 

Зав рентгеном

Костарев Ф.И

 

 

Зав функц. диагностики

Артемьева И.В.

 

 

Зав эндоскопии

Дударев В.Н

 

 

Область применения; участники процесса:

  • врачи -неврологи
  • врачи-терапевты

Показания к применению:

Исполнение клинических рекомендаций (протоколов лечения)

Нормативные ссылки:

Клинические рекомендации -КР 727, национальное руководство по неврологии

Кодирование по МКБ

G54.2 — Поражения шейных корешков, не классифицированные в других рубриках

G54.4 — Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках

Возрастная категория: Взрослые

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника – дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами.

Протрузия – это тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков.

Секвестрированная грыжа – это тип межпозвонковой грыжи, при которой вышедший из диска материал теряет с ним связь.

Спондилоартрит – это воспаление дугоотростчатых суставов. Иногда в эту группу включают воспаление в реберно-позвоночных суставах и неоартрозах позвоночника.

Спондилоартоз – это артроз суставов позвоночного столба – дугоотростчатых суставов (суставы между суставными отростками позвонков).

Спондилез – это одна из форм дистрофического поражения позвоночника. Заболевание проявляется костеобразованием под передней продольной связкой, специфика которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвоночный диск. Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала – это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счёт вторжения костных, хрящевых или мягкотканных структур в пространства, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга.

1. Классификация заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)

Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна отражает четыре последовательные стадии дегенеративно-дистрофического поражения [19]:

  • Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»), создающая патологическую импульсацию из пораженного диска. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений.
  • Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска, динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему (в связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца). В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы.
  • Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса), которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва.
  • Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски. В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования.

Классификация L. Armstrong (1952) также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника [1].

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки; при этом появляются боли в спине.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска; клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома.

III стадия. Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»). Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер.

Классификация грыж межпозвонковых дисков

Классификация Северо-Американской Ассоциации Вертебрологов (2014 г) [11]:

  • протрузия — выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания;
  • экструзия — выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания;
  • секвестр — полное отделение от диска сместившегося фрагмента.

2. Клиническая картина заболевания или состояния
(группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы и синдром дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника могут делятся на рефлекторными и компрессионными.

А. Компрессионные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника:

  1. Корешковый компрессионный синдром.
  • компрессия верхне-поясничных корешков (L1–L3) встречается редко.
  • синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;
  • синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы;
  • синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

Интенсивность болевого синдрома оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Приложение Г1) [72].

  1. Нейрогенная перемежающаяся хромота (Синдром Дежерина). Патогенетический механизм –  механическое сдавление и ишемия невральных структур. Ишемия усиливается в вертикальном положении (в положении стоя во время ходьбы). При ходьбе сегментарная ротация приводит к ещё большему сужению позвоночного канала и ухудшению кровоснабжения спинного мозга и его элементов. Данный синдром имеют клиническую триаду: боль, нарушение чувствительной и двигательной сфер. Особенностью является то, что данные симптомы могут отсутствовать в покое в горизонтальном положении, а появляются при вертикализации и ходьбе.
  2. Синдром полирадикулярной компрессии. Проявляется клинической картиной компрессии 2-х и более корешков каудальной группы
  3. Каудо-медуллярный синдром. Данный синдром возникаем при компрессии как корешков каудальной группы, так сдавлением радикуло-медуллярной артерии (Депрож-Готтерона), что приводит к ишемии конуса и эпиконуса спинного мозга. Возникает клиническая картина нижнего вялого парапереза и нарушение функций тазовых органов по периферическому типу, сегментарными и корешковыми расстройствами чувствительности в аногенитальной области и ногах

Оценка качества жизни пациентов с поясничным остеохондрозом проводится на основе индекса недееспособности Освестри.

Б. Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы остеохондроза поясничного отдела позвоночника:

1) местные болевые синдромы (люмбалгия, люмбаго);

2) рефлекторные отраженные синдромы (люмбоишиалгия, псевдоабдоминальные боли, псевдогенитальные боли и др.);

3) рефлекторные миодистонические, включая рефлекторно-компрессионные или туннельные синдромы:

  • синдром малой ягодичной мышцы;
  • синдром средней ягодичной мышцы;
  • синдром грушевидной мышцы;
  • «симфизо-стернальный синдром», «синдром симфиза», абдоминальгический синдром, пубальгия;
  • вертеброгенный подвздошно-поясничный синдром;
  • мышечно-тонические нарушения в абдукторах бедра, «ягодично-трактовый синдром»;

Компрессионные синдромы шейных остеохондроза:

  1. Корешковый синдром
    • Синдром компрессии корешка С4 – проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы.
    • Синдром компрессии корешка С5– проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дель­товидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.
    • Синдром компрессии корешка С6– проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы.
    • Синдром компрессии корешка С7– проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трех средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть вегетативно-трофические нарушения в кисти.
    • Синдром компрессии корешка C8 – проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвертый и пятый пальцы. Может быть снижен карпорадиальный рефлекс.
  2. Синдром компрессии спинного мозга (миелопатия). Данный синдром проявляется двигательными и чувствительными сегментарными нарушениями на уровне компрессии и проводниковыми расстройствами ниже сдавления спинного мозга, нарушением функций тазовых органов по центральному типы, патологическими рефлексами.

 Оценка качества жизни пациентов с шейным остеохондрозом проводится на основе Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (NDI — Neck Disability Index)

Рефлекторные (некомпрессионные) синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника:

  1. Местные вертебральные синдромы;
  2. Отраженные болевые синдромы;
  3. Рефлекторные миодистонические синдромы;
  • Синдром нижней косой мышцы головы;
  • Синдром передней лестничной мышцы;
  • Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром);
  • Синдром малой грудной мышцы;
  • Туннельные синдромы нервов шеи и руки

 

  1. Рефлекторные дистрофические синдромы;
  • Плечелопаточный периартроз;
  • Синдром плечо-кисть;
  • Эпикондилез;
  • Миофасциальные синдромы;
  • Синдром передней грудной стенки;
  • Синдром множественного нейроостеофиброза

3. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления заболевания или состояния: диагноз устанавливается на основе жалоб, клинического осмотра, данных лабораторных методов исследования, данных рентгенографии позвоночника, магнитно-резонансной томографии позвоночника, компьютерной томографии позвоночника.

Жалобы и анамнез в описании

Физикальное обследование

Рекомендуется обследовать пациента в положениях стоя, сидя и лежа [1].

Уровень убедительности рекомендаций  С (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (противоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.

Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон и расположив большие пальцы на уровне ладоней, проводят пальпацию паравертебральных мышц отмечая их болезненность.

Фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента на стул, следует предложить ему наклониться вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проделать ротационные движения туловищем, наблюдая за характером движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том, где именно ощущается болезненность. В норме все эти движения должны быть плавными и симметричными по амплитуде.

Проводится проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи), которая может быть болезненной.

Для исключения патологии крестцово-подвздошных суставов в положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке проводится мягкое надавливание на крылья обеих подвздошных костей. При воспалительном поражении крестцово-подвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцеллёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в области крестцово-подвздошных суставов.

Активное сгибание поочерёдно одной и другой ноги в тазобедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине, обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области.

В положении лежа необходимо определение симптомов натяжения:

  • симптом Ласега – пациент лежит на спине с разогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. Далее поочередно левая и правая нижняя конечность сгибается в тазобедренном суставе при разогнутом коленном суставе до появления или усиления болевого синдрома по ходу дерматома L5 или S1 корешка. Симптом считается положительным, если боль возникла или усилилась до достижения 45 градусов относительно горизонтали.
  • симптом Вассермана — возникновение или усиление боли в зоне дерматомов L3, L4 корешков во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

4. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендовано всем пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения, с целью предоперационного обследования:

  • Анализ крови биохимический общетерапевтический,
  • исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови,
  • исследование уровня общего билирубина в крови,
  • исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови,
  • исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови,
  • исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови,
  • исследование уровня натрия в крови,
  • исследование уровня калия в крови,
  • исследование уровня хлоридов в крови,
  • определение активности аспартатаминотрансферазы в крови,
  • определение активности аланинаминотрансферазы в крови,
  • определение активности амилазы в крови,
  • исследование уровня гликированного гемоглобина в крови,
  • определение активности липазы в сыворотке крови,
  • определение активности панкреатической амилазы в крови.
  • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза).
  • Определение основных групп по системе AB0 [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

5. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано: проведение МРТ позвоночника пациентам с жалобами на боль в области позвоночника и конечностях при отсутствии эффекта от приема нестероидных противовоспалительных препаратов для уточнения степени изменений морфологических структур позвоночника и сопоставления с клиническими симптомами для принятия решения о тактике лечения.

6. Консервативное лечение

  1. Омепразол 0,2 за 30 мин до завтрака
  2. НПВП (инъекционная форма в/м № 3 или 5 в зависимости от препарата, с последующим переводом на пероральный прием (раствор мелоксикама 10 мг/мл-1,5 мл в/м №3, затем внутрь нимесулид 100 мг х 2 раза в день))
  3. в случае необходимости анальгетики со смешанным действием- трамадол50 мг/мл-2,0 в/м или спазмоанальгетик- спазмалин (метамизол натрия +питофенон+фенпивириния бромид 5,0 в/в, не больше № 5 (не входит в ЖНВЛ, через ВК), или анальгетик раствор парацетамола 10 мг/мл-100,0 в/ в кап № 3-4
  4. миорелаксанты центрального действия- раствор толперизон +лидокаин 1,0 в\м х 2 раза в сутки № 5-10
  5. раствор электролитов- раствор магния сульфат 250 мг/мл-5,0 +натрия хлорид 9 мг/мл-10,0 в/в № 5-10
  6. при нарушении чувствительности- ангиопротекторы- раствор пентоксифиллина 20 мг/мл-5, +натрия хлорид (9 мг/мл-200, 0 в/в кап № 5-10
  7. парасимпатомиметики – холина альфасцерат 250 мг/мл-4, 0 в/м № 10
  8. антихоинэстеразные- ипидакрин 15 мг/мл-1,0 в\М № 5-10
  9. локальное введение в болевые точки раствора дексаметазона 4 мг/мл- 1,0+ раствор новокаина 20 Мг\мл-5,0 или 10,0 мл
  10. витамины гр В усиливают обезболивающий эффект НПВП- раствор цианокобаламин 500 мг/мл-2,0 в\м № 10
  11. физиолечение – амплипульс с ДМСО, магнитотерапия, лезеротерапия, ЛФК.

7. Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

  1. гипералгическая форма корешкового синдрома
  2. каудо-медуллярный синдром
  3. остроразвивающаяся миелопатия
  4. парализующий ишиаз

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

  1. корешковый болевой синдром и (или) анталгический сколиоз, резистентный к консервативной терапии 4-6 нед.
  2. радикулопатия с нарастающим неврологическим дефицитом (парез 4 и менее баллов)
  3. нейрогенная перемежающаяся хромота

Показания для госпитализации в дневной стационар:

  • корешковый болевой синдром, местный болевой синдром (при ранее непроводимом консервативном лечении, либо отсутствие эффекта от терапии амбулаторно в течение 6-ти нед

8. Рекомендации для пациентов

  • прием хондропротекторов- (артра 1 капх2 раза в день 1месяц затем по 1 кап в день, или раствор алфлутопа в/м №20,) курсы 2 раза в год)
  • гликозаминогликаны(румалон, мукосад) 25 инъекций 2 раза в год
  • При сохранении болевого синдрома — МРТ поясничного отдела с последующей консультацией нейрохирурга
  • соблюдать ортопедические рекомендации;
  • поддерживать оптимальные росто-весовые показатели;
  • систематически выполнять оптимальные физические нагрузки, контроль осанки, походки и веса, достаточной ежедневной физической, в том числе спортивной активности, соответствующей возрасту и здоровью. В массе своей люди с возрастом снижают двигательную активность, набирают вес и не уделяют внимания физическим упражнениям и тогда даже при несущественной физической нагрузке она становится избыточной и травмирующей. В качестве мер профилактики развития и прогрессирования спондилоартроза рассматриваются: снижение лишнего веса;
  • регулярные доступные и разнообразные физические нагрузки (лечебная• физкультура, прогулки по свежему воздуху, фитнес, тренажеры, скандинавская ходьба и пр.);
  • рациональное и сбалансированное по составу и калорийности питание;
  • профилактика травматизма;
  • правильное распределение нагрузки на позвоночник;
  • индивидуальный подбор матраца и подушки;
  • ношение ортопедической обуви;
  • санация инфекционных очагов.

Рекомендуется диспансерное наблюдение у невролога по месту жительства электронейромиография в плановом порядке.

Как вам помочь?