Протокол ведения пациентов с
В 12 -дефицитной анемией
Документ | Должность | ФИО | Подпись | Дата |
Разработан | Врач- гематолог | Губина Р.М. |
| 23.01.2023 |
Врач- терапевт | Кудряшова С.П. |
|
| |
Врач- трансфузиолог | Арбузов В.А. |
|
| |
Согласован | Главный врач | Горлова Н.В. |
|
|
Область применения: стационар.
Участники процесса: Дежурные врачи- терапевты, врачи- терапевты, врачи ординаторы, врачи- анестезиологи реаниматологи.
Показания к применению: исполнение клинических рекомендаций и протоколов ведения пациентов с В-12 дефицитной анемией.
Ссылка: клинические рекомендации по ведению пациентов. Национальное гематологическое общество, Национальное общество онкологов.
1.Кодирование по МКБ-10
D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора
D51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией.
D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием
D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии
D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия не уточненная.
B12-дефицитная анемия (мегалобластная анемия, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), характеризуется прогрессирующей гиперхромной макроцитарной анемией, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластным эритропоэзом и морфологическими аномалиями других ростков кроветворения в костном мозге.
В отличие от других анемий, B12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз).
2.Возрастная категория
Возрастная категория: взрослые
3.Показания для госпитализации
Глубокая анемия с выраженными гипоксическими проявлениями и/или отсутствие адаптации к сниженному уровню гемоглобина (декомпенсация анемии), необходимость проведения заместительной гемотрансфузионной терапии.
Необходимостью дообследования в условиях круглосуточного стационара при первичной диагностике B12- дефицитной анемии умеренной или тяжелой степени.
4.Классификация
- Первичная форма (пернициозная анемия) вследствие:
- снижения продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла»;
- наличия аутоантител к «внутреннему фактору Кастла» или к париетальным клеткам желудка;
- атрофические гастриты, резекция желудка;
Первичная форма зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа.
- Вторичные формы, ассоциированные с одним или несколькими факторами риска развития B12-дефицита:
- в следствие нарушения всасывания в кишечнике (основная причина);
- наличие врожденной гемолитической анемии;
- заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы);
- конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры кишечника, глистные инвазии (дифиллоботриоз), синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки);
- заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона);
- длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса, метформин и др.);
- веганская и вегетарианская диеты.
5.Объем обязательного описания результатов опроса, осмотра в истории болезни для проведения дифференциального диагноза и выбора тактики лечения
Основные проявления анемического синдрома, обусловленного развитием анемической гипоксии, включают:
бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
слабость, головную боль, головокружение;
плохую переносимость физических нагрузок;
снижение аппетита;
снижение работоспособности, внимания, обучаемости;
тахикардия, систолический шум.
6.Необходимый объем обследования
Общий (клинический) анализ крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (MCV, МСН, МСНС)
При B12-дефицитной анемии в общем (клиническом) анализе крови выявляется макроцитарная, гиперхромная анемия , с увеличением среднего объема эритроцитов (MCV> 96 fl), среднего содержания гемоглобина (MCH> 33pg) в эритроцитах и выраженным анизо-пойкилоцитозом.
Характерными изменениями в общем (клиническом) анализе крови являются базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, наличие овалоцитов и единичных нормобластов.
Абсолютное число ретикулоцитов снижено (норма 2-12 %%) , в то время как относительное их количество может быть нормальным или повышенным.. Ранним признаком дефицита B12 является гиперсегментация ядер нейтрофилов, иногда лейкопения (нейтропения).
Часто наблюдается умеренная тромбоцитопения, редко – глубокая, обычно без геморрагического синдрома.
Биохимия: определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ, для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы
Определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови (менее 140 пг/мл), исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл).
Стернальная пункция (миелограмма ). Характерным диагностическим признаком B12-дефицитной анемии служит повышенная клеточность костного мозга и обилие мегалобластов, которые зачастую имеют причудливую форму ядра.. Типичными морфологическими признаками являются также наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (гранулоцитов), а также гиперсегментация ядер нейтрофилов.
7.Критерии установления диагноза/состояния
В пунктате костного мозга :
Мегалобластический тип кроветворения: наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.
Снижение содержание Вит. В12 в крови (ниже референсных значений)
8.Перечень дополнительных обследований при В-12 дефицитной анемии
- Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глютаминтранспептидаза).
- Скрининг на наличие вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-1, ВИЧ -2 инфекции.
- Определение антител к бледной трепонеме в крови методом (ИФА).
- Анализ мочи общий.
9.Инструментальные диагностические исследования
- эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза,
- УЗИ щитовидной железы.
- ЭКГ – для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.
- осмотр врача — невролога пациентам с впервые установленным диагнозом B12-дефицитной анемии для выявления возможных неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина B12 (фуникулярный миелоз).
10.Дифференциальный диагноз с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:
- дефицитом фолиевой кислоты;
- дефицитом витамина B6;
- некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции;
- миелодиспластическими синдромами;
- апластической анемией.
11. Лечение
Суточная потребность в витамине B12 составляет 2,4 мкг.
Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина (витамина B12) парентерально. Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности.
Не рекомендуется пациентам с подозрением на B12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина B12. Так как даже одна инъекция цианокобаламина приводит к исчезновению диагностически значимых морфологических аномалий клеток эритроидного ряда.
Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом B12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином в дозе 500мкг/сут; в случае присоединения нарушения функции нервной системы – 1000 мкг/сут ежедневно в первую неделю, далее с интервалами между введениями до 5-7 дней.
При B12-дефицитной анемии без явных неврологических проявлений суточная доза цианкобаламина не превышает 500 мкг/сутки.
В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианокобаламина сочетают с глюкокортикоидами и антигистаминными средствами системного действия.
При повторных введениях препарата удается избежать развития нежелательных аллергических реакций путем уменьшения дозы цианокобаламина до 100- 200 мг/сутки, что не снижает эффективность терапии.
Длительность терапии цианкоболамином определяется тяжестью B12-дефицитной анемии.
После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином продолжается еще 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина B12 в печени.
В дальнейшем пожизненное введение цианкобаламина 200-500 гамм в/м ежемесячно.
12. Диагностика на этапе лечения
Рекомендуется пациентам с B12-дефицитной анемией проводить контроль эффективности лечения с помощью мониторинга:
- общего (клинического) анализа крови,
- биохимического анализа крови (определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина).
Признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина.
Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей – через 3-5 недель.
Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения. После начала терапии стремительно снижается средний объем и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, отражая эффективность терапии.
По окончании курса лечения цианокобаламином общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчетом ретикулоцитов необходимо контролировать каждые 3-4 месяца.
Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа).
13. Иное лечение
Рекомендуется пациентам с B12-дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям в качестве дополнительных мер для улучшения общего состояния пациента .
Назначения заместительной терапии эритроцитсодержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе.
Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л).
У многих пациентов на фоне лечения цианокобаламином и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа.
Диетотерапия и обезболивание не применяется.
14. Показания к выписке пациента из медицинской организации
Регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования с целью выявления причины развития дефицита витамина B12.
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
| Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
1. | Проведен общий (клинический) анализ крови | С | 5 |
2. | Проведен анализ крови биохимический общетерапевтический, включающий определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина | С | 5 |
3. | Проведены исследования крови с определением концентрации витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с подозрением на В12-дефицитную анемию | С | 5 |
Памятка для пациентов
Нехватка витамина B12 может наблюдаться у взрослых и детей при редких заболеваниях: глистной инвазии широким лентецом, при редких врожденных заболеваниях, связанных с нарушением образования внутреннего фактора Кастла (белка, ответственного за перенос витамина B12 из пищи в кровь), а также иммунном заболевании, причиной которого является выработка антител к внутреннему фактору (пернициозная анемия).
Причина может заключаться в неправильном питании, строгой вегетарианской диете, удалении желудка или части кишки.
Для уточнения причины всегда необходимо индивидуальное полноценное обследование, которое должно включать определение концентрации витамина B12 в крови.
При нехватке в организме витамина B12 развивается анемия, потеря веса, бледность, хронический гастрит, воспаление языка (глоссит), появляются слабость в конечностях и другие неврологические нарушения, последние в большей мере свойственны людям пожилого и старческого возраста.
В случаях упорного ухудшения самочувствия, депрессии, снижения работоспособности, а у детей ухудшения успеваемости, отставания в развитии необходимо обратиться к врачу по месту жительства для проведения обследования. Очень важно сдать анализ крови.
При своевременном распознавании B12-дефицитная анемия легко поддается лечению витамином B12. Через месяц после начала лечения уровень гемоглобина нормализуется. Если причину дефицита витамина B12 можно устранить (глисты, неправильное питание), поддерживающее лечение не проводится.
Если причину устранить невозможно (сохраняется пониженное всасывание в кишечнике, нежелание отказаться от вегетарианской диеты, наличие антител к внутреннему фактору или его врожденная недостаточность), поддерживающее введение витамина B12 в приемлемом для пациентов режиме проводится пожизненно.
Самостоятельное использование препарата недопустимо.
Назначается лечение врачом с учетом всех показаний и противопоказаний.
